ασθενείς με αιματολογικα νοσήματα και τον εμβολιασμό κατά του κορωνοϊού

Η Ελληνική Αιματολογική Εταιρια ως η πλέον ειδική επί του θέματος, στις 11 Ιανουαρίου 2021 δημοσίευσε έκθεση με οδηγίες για  ασθενείς με αιματολογικά νοσήματα και τον εμβολιασμό κατά του κορωνοϊού.

Εισαγωγή

Σε μια εποχή που υπάρχει παγκόσμια αβεβαιότητα για την πανδημία του νέου κορωνοϊού SARS-COV-2 και απορρύθμιση της κανονικότητας, ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στους ασθενείς με αιματολογικά νοσήματα και μάλιστα σε εκείνους που είναι ανοσοκατασταλμένοι. Στην ομάδα αυτή ανήκουν οι ασθενείς με κακοήθη  ή καλοήθη νοσήματα που υποβάλλονται ή έχουν πρόσφατα υποβληθεί σε χημειοθεραπεία, όσοι λαμβάνουν θεραπεία με ανοσοτροποποιητικούς ή ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες και όσοι έχουν υποβληθεί ή πρόκειται να υποβληθούν σε μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων/μυελού των οστών (ΜΑΚ) ή σε κυτταρικές θεραπείες (CAR T-λεμφοκύτταρα). Τα ερωτήματα σχετικά με τον ιό είναι πολλά, ωστόσο ταχέως προστίθενται νέες γνώσεις και οι οδηγίες διαρκώς τροποποιούνται.

Η ανάπτυξη εμβολίων σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα από την έναρξη της πανδημίας συνοδεύτηκε από αισιοδοξία αλλά και ερωτήματα.

Το πρόγραμμα των εμβολιασμών ξεκίνησε πρόσφατα και στη χώρα μας. Έτσι, δημιουργήθηκε η ανάγκη οδηγιών για τον εμβολιασμό συγκεκριμένων ομάδων ασθενών. Στη συνέχεια, διατυπώνονται ειδικές οδηγίες για τους ασθενείς με αιματολογικά νοσήματα.

Γενικές πληροφορίες - Οδηγίες

Τα εμβόλια που αναπτύσσονται έναντι του SARS-COV-2 βασίζονται σε συμβατικούς ή καινοτόμους μηχανισμούς δράσης. Τα συμβατικά εμβόλια χρησιμοποιούν εξασθενημένο/αδρανοποιημένο ιό ή ανασυνδυασμένη πρωτεΐνη του ιού για την πρόκληση ανοσίας. Οι νεότερες μέθοδοι περιλαμβάνουν τη χρήση αδενοϊών-φορέων χωρίς ικανότητα πολλαπλασιασμού που περιέχουν το γονίδιο της πρωτεΐνης-ακίδας του ιού (SARS-COV-2 spike protein) ή εμβόλια αγγελιαφόρου RNA (mRNA) που κωδικοποιούν μια μορφή της πρωτεΐνης-ακίδας

Επί του παρόντος, έχουν εγκριθεί δύο εμβόλια τεχνολογίας mRNA, των εταιρειών Pfizer/BioNTech και Moderna. Τα εμβόλια mRNA θεωρούνται ασφαλή αλλά δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητά τους στους ανοσοκατασταλμένους ασθενείς στη φάση της έγκρισής τους. Επομένως, οι συστάσεις για τη χρήση των εμβολίων αυτών στις διάφορες υποομάδες ανοσοκατασταλμένων ασθενών θα πρέπει να βασισθούν αρχικά στην υπάρχουσα γνώση και εμπειρία και όχι σε δεδομένα κλινικών μελετών.

Είναι πιθανό η αποτελεσματικότητα των εμβολίων έναντι του SARS-COV-2 να υπολείπεται στους ανοσοκατασταλμένους ασθενείς, ιδιαίτερα δε σε όσους παρουσιάζουν σημαντικό έλλειμμα της επίκτητης ανοσίας που επιτυγχάνεται κατά κύριο λόγο μέσω των Τ- και Β-λεμφοκυττάρων. Ωστόσο, οι ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς είναι κατά κανόνα σε θέση να κινητοποιήσουν ανοσιακή απάντηση στα περισσότερα εμβόλια. Με βάση λοιπόν τον υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης σοβαρής νόσου COVID-19 και των επιπλοκών της, η επίτευξη έστω και μειωμένης ανοσίας, μέσω του εμβολιασμού, αποκτά ιδιαίτερη σημασία για τους ανοσοκαταστελμένους ασθενείς. Από την άλλη, η διάρκεια της προστατευτικής ανοσίας μετά τον εμβολιασμό παραμένει άγνωστη και είναι πιθανό να είναι βραχύτερη σε σχέση με το γενικό πληθυσμό.

Οι επιπλοκές που μπορεί να παρατηρηθούν μετά τον εμβολιασμό είναι

60%
πόνος στο σημείο της ένεσης
50%
πυρετός
42%
κεφαλαλγία
28%
κακουχία
24%
αρθραλγίες

Για τους ασθενείς με αιματολογικά νοσήματα η ένδειξη του εμβολιασμού εξατομικεύεται με βάση το βαθμό ανοσοκαταστολής, το νόσημα και το είδος της θεραπείας, καθώς και την επίπτωση της λοίμωξης στην κοινότητα. Σε κάθε περίπτωση, θα πρέπει να ενημερώνεται τόσο ο θεράπων όσο και ο γιατρός του Εμβολιαστικού Κέντρου, αν υπάρχουν ειδικά προβλήματα, όπως σοβαρές αλλεργίες.

Ενδείξεις εμβολιασμού σε Αιματολογικούς Ασθενείς

 

Ασθενείς με κακοήθη αιματολογικά νοσήματα: Οξείες και χρόνιες λευχαιμίες, λεμφώματα, πολλαπλούν μυέλωμα.

Παρότι δεν υπάρχουν δεδομένα από κλινικές μελέτες,  συστήνεται ο εμβολιασμός. Ο κατάλληλος χρόνος ανάλογα με το είδος και τη φάση της θεραπείας αποφασίζεται από τον θεράποντα.

Ασθενείς με ουδετεροπενία

Εξαρτάται από την αιτία και τη διάρκεια της ουδετεροπενίας και η απόφαση για τον εμβολιασμό θα ληφθεί από το θεράποντα ιατρό.

Ασθενείς με μυελοϋπερπλαστικά νεοπλάσματα και συστηματική μαστοκυττάρωση

Η ανοσολογική κατάσταση ποικίλλει από χαμηλού βαθμού (ET, PV, MF σε ορισμένες περιπτώσεις) μέχρι σημαντικού βαθμού ανοσοκαταστολή (MF σε προχωρημένη φάση ή μετά από αλλογενή μεταμόσχευση). Τα εμβόλια mRNA θεωρούνται ασφαλή και η ένδειξη εμβολιασμού εξατομικεύεται με βάση το νόσημα, τη φάση και τις συννοσηρότητες.

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται για τους ασθενείς με συστηματική μαστοκυττάρωση για το ενδεχόμενο πρόκλησης σοβαρών αλλεργικών αντιδράσεων.

Ασθενείς που λαμβάνουν θεραπείες στόχευσης έναντι των Β-λεμφοκυττάρων (μονοκλωνικά αντισώματα έναντι του CD20 και CD22, BiTEs, CAR T cells και αναστολείς BTK) ή Τ-λεμφοκυττάρων (ATG, alemtuzumab)

Η ανοσιακή απάντηση στο εμβόλιο μπορεί να είναι πολύ ελαττωμένη ή απούσα. Ωστόσο ο εμβολιασμός ενδείκνυται με τη σύσταση να παρεμβάλλεται διάστημα 3-6 μηνών από τη χορήγηση του μονοκλωνικού αντισώματος έναντι του CD20 και να αναβάλλεται ο εμβολιασμός στη φάση απλασίας των Β κυττάρων μετά από θεραπεία με CAR T cells.

Ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων ή κυτταρική θεραπεία

Καθώς δεν αναμένεται να υπάρχουν δεδομένα για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση ή θεραπεία με CAR T στη φάση της έγκρισης, όπως έχει ήδη αναφερθεί, ο αλγόριθμος εμβολιασμού αναπτύσσεται εμπειρικά.

Καμία από τις τεχνολογίες mRNA ή φορέα ιού δεν έχει δοκιμαστεί σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων ή θεραπεία με CAR T-λεμφοκύτταρα. Γι’ αυτό το λόγο, δεν είναι γνωστό αν κάποια από τις δύο μπορεί να οδηγήσει σε ισχυρότερη ανοσιακή απάντηση ή αν έχουν διαφορετικό προφίλ ασφάλειας. Γενικά, στους ανοσοκατασταλμένους ασθενείς αντενδείκνυται η χρήση εμβολίων που χρησιμοποιούν ιικούς φορείς με ικανότητα πολλαπλασιασμού όπως επίσης και η χρήση εμβολίων με αδρανοποιημένο ζώντα ιό.

Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ΜΑΚ ή θεραπεία με CAR T cells έχουν ένδειξη εμβολιασμού. Υψηλή προτεραιότητα πρέπει να δίνεται σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί πρόσφατα σε ΜΑΚ ή κυτταρική θεραπεία, λαμβάνουν ανοσοκαταστολή ή έχουν αναπνευστική δυσλειτουργία.

Σε περιπτώσεις υψηλής κυκλοφορίας του ιού στην κοινότητα, ο εμβολιασμός μπορεί να ξεκινήσει το νωρίτερο 3 μήνες μετά τη μεταμόσχευση. Εάν κριθεί αναγκαίο, μπορεί να αναβληθεί το καθιερωμένο πρόγραμμα εμβολιασμών για 6-8 εβδομάδες.

Σε περιπτώσεις χαμηλής διασποράς του ιού στην κοινότητα, ο εμβολιασμός μπορεί να ξεκινήσει 6 μήνες μετά τη μεταμόσχευση.

Η παρουσία  GVHD γενικά δεν αποτελεί αντένδειξη για τον εμβολιασμό.

Αναβολή του εμβολιασμού συστήνεται σε περιπτώσεις σοβαρής, μη ελεγχόμενης  οξείας GVHD βαθμού III-IV, χορήγησης anti-CD20 εντός των τελευταίων 6 μηνών, απλασίας της Β σειράς λόγω θεραπείας με CAR T εντός των τελευταίων 6 μηνών και πρόσφατης θεραπείας με ATG ή alemtuzumab.

Ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε σπληνεκτομή και σπληνεκτομηθέντες

Ο εμβολιασμός προτιμάται να γίνει 2-4 εβδομάδες προ του προγραμματισμένου χειρουργείου, εφόσον οι συνθήκες το επιτρέπουν.

Για τους σπληνεκτομηθέντες ασθενείς συστήνεται ο εμβολιασμός παρότι η ανοσιακή απάντηση μπορεί να υπολείπεται.

Ασθενείς με απλαστική αναιμία (ΑΑ)

Αν και υπάρχουν αναφορές για υποτροπή  της ΑΑ μετά από εμβολιασμό έναντι άλλων παθογόνων, στις συνθήκες της πανδημίας COVID-19, η σχέση κινδύνου λοίμωξης από τον ιό και οφέλους από το εμβόλιο είναι υπέρ του εμβολιασμού, ιδιαίτερα για ασθενείς με επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου για τη λοίμωξη.

Θρομβοπενία άνοσης Αρχής (ΙΤΡ)

Αν και η χορήγηση εμβολίων μπορεί να προκαλέσει πτώση των αιμοπεταλίων σε ασθενείς με ΙΤΡ, το αναμενόμενο όφελος από τον εμβολιασμό έναντι του SARS-COV-2 υπερβαίνει αυτόν τον κίνδυνο. Γενικότερα για τον εμβολιασμό των ασθενών με ΙΤΡ ισχύουν τα κριτήρια που έχουν αναφερθεί για τους ανοσοκατασταλμένους και σπληνεκτομηθέντες ασθενείς.

Ασθενείς με Θρομβωτική Θρομβοπενική Πορφύρα (ΘΘΠ/ΤΤΡ)

Η ένδειξη για τον εμβολιασμό καθορίζεται ανάλογα με την ηλικία, τις συννοσηρότητες και την ανοσοκατασταλτική αγωγή που πιθανώς λαμβάνει ο ασθενής.

Ασθενείς με αιμοσφαιρινοπάθειες

Ορισμένοι ασθενείς με αιμοσφαιρινοπάθειες μπορεί να έχουν αυξημένο κίνδυνο σοβαρής λοίμωξης COVID-19 λόγω των συννοσηροτήτων που σχετίζονται με τη βασική νόσο και των επιπλοκών από τις συχνές μεταγγίσεις αίματος ή τη λειτουργική ασπληνία. Κατά συνέπεια συστήνεται ο εμβολιασμός έναντι του ιού SARS-COV-2.

Γενικές οδηγίες - Σχόλια

 

  • Στους ασθενείς με νέα διάγνωση αιματολογικού νοσήματος συστήνεται να γίνεται ο εμβολιασμός πριν από την έναρξη της θεραπείας εφόσον η κατάσταση του ασθενούς και του νοσήματος το επιτρέπουν.
  • Οι φροντιστές και τα μέλη της άμεσης οικογένειας θα πρέπει να εμβολιαστούν κατά προτεραιότητα για την προστασία των ασθενών.
  • Τόσο οι ασθενείς με αιματολογικά νοσήματα όσο και το περιβάλλον τους συστήνεται να εμβολιασθούν έναντι του ιού της γρίπης.
  • Επίσης, ο εμβολιασμός των ασθενών έναντι του πνευμονιοκόκκου  θα πρέπει να είναι επικαιροποιημένος  στην περίοδο της πανδημίας.
  • Ο εμβολιασμός έναντι του SARS-COV-2 δεν μεταβάλλει την ανάγκη για την αυστηρή τήρηση των μέτρων κατά της μετάδοσης του ιού.

Αφήστε μια απάντηση

Η ηλ. διεύθυνση σας δεν δημοσιεύεται. Τα υποχρεωτικά πεδία σημειώνονται με *