Ολοκληρώθηκε το διαδικτυακό συνέδριο “Cancer Week Conference” το οποίο διεξάχθηκε από τις 19 ως τις 20 Σεπτεμβρίου 2020 και επικεντρώθηκε στις νέες θεραπευτικές εξελίξεις γύρω από τον καρκίνο του πνεύμονα, τις αιματολογικές κακοήθειες και τους γυναικολογικούς καρκίνους καθώς και σε θέματα που έχουν προκύψει λόγω της Πανδημίας του Κορωνοϊού. Ακολουθούν περιλήψεις όλων των παρουσιάσεων που αφορούν τις αιματολογικές κακοήθειες.

Αντιμετώπιση ασθενών με αιματολογικές κακοήθειες την εποχή του COVID-19

Ισορροπία ανάμεσα σε δύο εν δυνάμει θανατηφόρες νόσους

Στους τρόπους με τους οποίους αντιμετωπίστηκαν οι ασθενείς με σοβαρά αιματολογικά νοσήματα σε δύο μεγάλα νοσοκομεία της χώρας την εποχή της COVID-19, εστιάστηκαν οι ομιλητές στη 2η ενότητα της χθεσινής ημέρας του Cancer Week, η οποία είχε θέμα τις αιματολογικές κακοήθειες. Την ενότητα συντόνισε ο Καθηγητής Θεραπευτικής-Αιματολογίας, Μονάδα Πλασματοκυτταρικών Δυσκρασιών, Θεραπευτική Κλινική ΕΚΠΑ, Νοσ. Αλεξάνδρα, Ευάγγελος Τέρπος, που υπενθύμισε ότι αυτή τη στιγμή στην παραπάνω Μονάδα ασχολούνται και με το πρόγραμμα πλασμαφαίρεσης από όπου ανάρρωσαν από COVID-19, προκειμένου να χρησιμοποιηθεί σαν θεραπεία σε άλλους ασθενείς.

Όπως τόνισαν, τόσο η Επίκουρη Καθηγήτρια Θεραπευτικής – Μεθοδολογίας Κλινικής Έρευνας ΕΚΠΑ, Μαρία Γαβριατοπούλου, όσο και η Αιματολόγος, Διευθύντρια, Αιματολογική – Λεμφωμάτων Κλινική & Μονάδα ΜΜΟ, Γ.Ν.A. «Ευαγγελισμός», Μαρία Παγώνη, την περίοδο της Covid-19, o στόχος των γιατρών ήταν να ελαχιστοποιήσουν τον κίνδυνο της λοίμωξης χωρίς να θέσουν σε κίνδυνο την ογκολογική κατάσταση του ασθενούς. Στους ασθενείς με Πολλαπλό Μυέλωμα έκανε ιδιαίτερη αναφορά η κ. Γαβριατοπούλου, τονίζοντας ότι αποτελούν μια ειδική υποκατηγορία των αιματολογικών ασθενών με ειδικά επιβαρυμένο υπόβαθρο ανοσοκαταστολής και άρα εν δυνάμει ιδιαίτερα ευάλωτους για σοβαρή νόσηση σε περίπτωση λοίμωξης COVID-19.

Όπως ανέφερε, στο Νοσοκομείο Αλεξάνδρα όπου αντιμετωπίζεται ένας μεγάλος αριθμός ασθενών με ΠΜ, αξιολογήθηκαν οι ανάγκες του κάθε ασθενούς για να κριθεί σε ποιες περιπτώσεις έπρεπε να συνεχιστεί η θεραπεία η όχι, έγινε ευρεία χρήση της τηλεϊατρικής και των νέων τεχνολογιών για να μειωθεί η φυσική παρουσία των ασθενών στο νοσοκομείο, οι αυτόλογες μεταμοσχεύσεις σταμάτησαν την περίοδο του lockdown, και επανακινητοποιήθηκαν στη συνέχεια, ενώ στις κλινικές μελέτες παρατηρήθηκαν κάποιες παύσεις η καθυστερήσεις στην αρχή, αλλά συνεχίστηκαν αργότερα.

Από την πλευρά της, η κ. Παγώνη, εστιάστηκε στους ασθενείς με μυελικά νεοπλάσματα, ανέφερε ότι στον «Ευαγγελισμό» έγινε προσπάθεια για χορήγηση θεραπείας εκτός νοσοκομείου όπου ήταν εφικτό, για απαραίτητες νοσηλείες οι θάλαμοι ήταν μονόκλινοι η δίκλινοι, οι μεταγγίσεις πραγματοποιούντο με ραντεβού, ενώ όπου το νόσημα ήταν επιθετικό η θεραπεία άρχιζε άμεσα. Για τις αλλογενείς μεταμοσχεύσεις, η κ. Παγώνη τόνισε ότι συνήθως αφορούν ασθενείς με επιθετικά νοσήματα και δεν μπορούν να αναβληθούν.

Ωστόσο, αυτό που τόνισε η κ. Παγώνη, είναι οι αποσπάσεις των γιατρών από την αιματολογική κλινική του Ευαγγελισμού στην κλινική Covid-19 του Ιδρύματος. «Παρότι είναι κατανοητό ότι οι κλινικές CoVID-19 πρέπει να στελεχώνονται, ωστόσο είναι σημαντικό αυτό να μη γίνεται με προσωπικό από κλινικές που ήδη είναι σε πίεση και υποστελεχωμένες, και η αιματολογική κλινική του Ευαγγελισμού είναι μία από αυτές», είπε χαρακτηριστικά, και πρόσθεσε, ότι πρέπει να δώσουμε προσοχή στους ασθενείς με Covid-19, αλλά αυτό δεν σημαίνει ότι πρέπει να παραμελούνται οι υπόλοιποι ασθενείς.

Π. Παναγιωτίδης: Η Ελλάδα η πλέον ακριβή χώρα για περίθαλψη ασθενών με αιμοτολογικό νεοπλασματικό νόσημα μεταξύ 31 ευρωπαϊκών χωρών

Στην ομιλία του με θέμα «Η θεραπεία της χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας» στο Cancer Week ο Παναγιώτης Παναγιωτίδης, Καθηγητής Αιματολογίας ΕΚΠΑ, ανέφερε ότι τα κακοήθη αιματολογικά νοσήματα αυξάνουν σημαντικά τα κόστη ιατρικής περίθαλψης ανά άτομο σε 31 ευρωπαϊκές χώρες. Η Ελλάδα είναι η πιο ακριβή χώρα για περίθαλψη ασθενών με αιματολογικά νεοπλασματικά νοσήματα μεταξύ αυτών των 31 χωρών. Σύμφωνα με σχετική μελέτη, ο διάμεσος χρόνος ενδονοσοκομειακής παραμονής ασθενών με αιματολογικά νεοπλασματικά νοσήματα στην Ευρώπη ήταν 14 ημέρες, ενώ στην Ελλάδα 48 ημέρες. «Ας μην μιλάμε μόνο για το κόστος των φαρμάκων, είναι η οργάνωση που πάσχει», τόνισε ο κ. Παναγιωτίδης.

Η αντιμετώπιση αιματολογικών ασθενών σε οργανωμένα εξωτερικά ιατρεία μειώνει δραματικά το κόστος περίθαλψης. Σε όλες τις χώρες της Ευρώπης τα ιατρεία αυτά κλείνουν στις 8.00 το απόγευμα και όχι στις 2.00 το μεσημέρι όπως τα αντίστοιχα ελληνικά ιατρεία. Ερωτηθείς εάν μεταξύ του πολλαπλού μυελώματος και της χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας (ΧΛΛ) βρισκόμαστε σήμερα πιο κοντά σε θεραπεία για κάποιο από τα δύο νοσήματα, ο κ. Παναγιωτίδης τόνισε ότι βρισκόμαστε πολύ πιο κοντά στη θεραπεία για τη ΧΛΛ. Ο λόγος είναι ότι στο πολλαπλό μυέλωμα ακόμα και σε περιπτώσεις που φαίνεται ότι υπάρχει απουσία νόσου, υπάρχει πιθανότητα επανεμφάνισης, ενώ στη ΧΛΛ μπορούμε να έχουμε μεγαλύτερες ελπίδες για πλήρη απουσία νόσου.

Μελέτιος-Αθανάσιος Κ. Δημόπουλος, Πρύτανης ΕΚΠΑ, Καθηγητής Αιματολογίας-Ογκολογίας, Δ/ντης Θεραπευτικής Κλινικής Ιατρικής Σχολής Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών

Σπάνιες Πλασματοκυτταρικές Δυσκρασίες – Μακροσφαιριναιμία Waldenstrom, Αμυλοείδωση, Πλασματοκυτταρική Λευχαιμία και Νόσος Castleman

Η Μακροσφαιριναιμία Waldenstrom είναι χαμηλή κακοήθεια λεμφοϋπερπλαστική διαταραχή που σχετίζεται με παραγωγή μονοκλωνικής IgM. Πρόκειται για μια ιδιαίτερη νοσολογική οντότητα με συμπτώματα και σημεία που οφείλονται σε διήθηση μυελού, στη σπλήνα, σε ποσότητα κυκλοφορούσης IgM κλπ. Αξίζει να σημειωθεί ότι η νόσος ταυτοποιήθηκε το 1944 από το Σουηδό γιατρό Jan G. Waldenstrom. Ο γιατρός την παρατήρησε σε 2 ασθενείς τότε που εμφάνισαν λεμφαδενοπάθεια, ρινορραγία και ουλορραγία, αυξημένο ιξώδες αίματος και διήθηση του μυελού των οστών από νεοπλασματικά Β κύτταρα.

Οι πρόσφατες εξελίξεις στη Μακροσφαιριναιμία Waldenstrom αφορούν τις σωματικές μεταλλάξεις στο 30% των ασθενών. Υπάρχουν κριτήρια για την έναρξη θεραπείας όπως η ηλικία, οι συνοσηρότητες, η έκταση της νόσου κλπ.

Οι αναστολείς BTK αποτελούν πρωταρχικές επιλογές για ασθενείς με νεοδιαγνωσθείσα και υποτροπιάζουζα ανθεκτική Μακροσφαιριναιμία Waldenstrom.

Η ιμπρουτινίμπη έχει λάβει έγκριση ως μονοθεραπεία και σε συνδυασμό με ριτουξιμάμπη.
Η ακαλαμπρουτινίμοη και η ζαναμπρουτινίμη έχουν δείξει ενθαρρυντικά αποτελέσματα.
Η βενετοκλάξη είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική σε προθεραπευόμενους ασθενέις.
Θεραπεία σταθερής διάρκειας με συνδυασμό αναστολέων ΒΤΚs και άλλων παροαγόντων (Pls, anti-Bc12 κλπ).
Οι αναστολείς της ΒΤΚ είναι εξαιρετικά αποτελεσματικοί με ανταπόκριση σε περίπου στο 80% των ασθενών, ακόμα και σε ασθενείς με νόσο ανθεκτική στην antiCD20. Ωστόσο δεν έχουμε πλήρη ύφεση και υπάρχει περίπτωση υποτροπής με την διακοπή της θεραπείας.

Αμυλοείδωση

Το γιατί έχει σημασία η σωστή διάγνωση και τυποποίηση της αμυλοείδωσης ειδικά σήμερα απάντησε ο πρύτανης λέγοντας ότι είναι απαραίτητη η σωστή διαφορική διάγνωση μεταξύ AL και ATTR. Και ο λόγος είναι ότι, αν είναι AL αμυλοείδωση τότε χρειάζεται χημειοθεραπεία ενώ αν είναι TTR αμυλοείδωση τότε δεν κάνει χημειοθεραπεία ο ασθενής αλλά πάει σε άλλες ειδικές στοχευμένες θεραπείες. Η Νόσος Castleman έχει δύο φαινότυπους. Τη Μονοκεντρική μορφή (UCD) με περιορισμένη εντόπιση λεμφαδονοπάθειας. Αντιμετωπίζεται συνήθως με χειρουργική αφαίρεση. Η άλλη είναι η Πολυκεντρική μορφή (MCD) που εντοπίζεταιι με εκτεταμένη λεμφαδενοπάθεια με πολλαπλές εντοπίσεις και διήθηση των λεμφαδένων από πλασματοκύτταρα. Η Πολυκεντρική μορφή κατηγοριοποιείται σε περαιτέρω υπο-ομάδες με βάση το υποκείμενο αίτιο.

Το σύνδρομο POEMS είναι ένα σπάνιο νόσημα του οποίου η ακριβής επίπτωση είναι άγνωστη. Συνήθως εμφανίζεται κατά την 5η με 6η δεκαετία της ζωής και σύμφωνα με τα δεδομένα της της Mayo Clinic η διάμεση ηλικία είναι τα 51 έτη και το 63% είναι άνδρες. Για τη θεραπεία του συνδρόμου POEMS ανέφερε ότι δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες ή συγκεκριμένη θεραπεία σχεδόν 14 χρόνια. Θεραπεία για τον εντοπισμένο σύνδρομο χωρίς διήθηση μυελού είναι η ακτινοβολία ενώ συστημική θεραπεία γίνεται όταν υπάρχει διήθηση μυελού. Σημαντικό σημείο αποτελεί η διαχείριση των συμπτωμάτων σχετιζόμενων με τα όργανα που εμπλέκονται στο σύνδρομο

Ιωάννης Ντάνασης-Σταθόπουλος, MD, MSc, PhD, Ιατρός, Θεραπευτική Κλινική της Ιατρικής Σχολής, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

Στην ομιλία του «Αιματολογικές επιπλοκές και COVID-19» ανέφερε ότι οι ασθενείς με νόσο covid έδειξαν από την αρχή πρόβλημα λεμφοπενίας. Η λεμφοπενία ήταν εμφανής σε μεγάλο ποσοστό μάλιστα ασθενών και αυτοί είχαν τη μεγαλύτερη πιθανότητα να μπουν σε ΜΕΘ και τελικά να καταλήξουν. Ο λόγος είναι ότι τα λεμφοκύτταρα οδηγούνταν σε «απόγνωση» από τη νόσο. Η άλλη αιματολογική επιπλοκή ήταν θρομβοπενία που εμφανίστηκε σε πάνω από το 1/3 των ασθενών όμως δεν αποτελούσε παράγοντα κινδύνου όσο η λεμφοπενία. Μία ακόμη επιπλοκή ήταν οι κυτταροκίνες φλεγμονές. Διαταραχές πηκτικότητας είχαν επίσης οι περισσότεροι ασθενείς και έφτασαν να διασωληνωθούν ενώ, μια μετανάλυση σε αρκετούς ασθενείς έδειξε ότι πολλοί εξ αυτών έφτασαν στο θάνατο.

Γενικά αυτό που παρατηρήθηκε ήταν ότι οι νοσηλευόμενοι ασθενείς έχουν μια μεγάλη γκάμα αιματολογικών διαταραχών. Η λεμφοπενία και η θρομβοπενία αποτελούν τις συχνότερες διαταραχές στη λοίμωξη με covid19 και σχετίζονται με σοβαρή μορφή της νόσου και αυξημένη θνητότητα. Η υπερπηκτικότητα χαρακτηρίζει τις σοβαρές μορφές της νόσου ενώ, θρομβώσεις και ΔΕΠ αποτελούν επίσης επιπλοκές.

Στην ομιλία της με θέμα «Η θρόμβωση ως επιπλοκή στα αιματολογικά νοσήματα και στον καρκίνο: Επιδημιολογία και αντιμετώπιση» η Ελισάβετ Γρουζή, Αιματολόγος, Συντονίστρια Διευθύντρια Ν.Υ. Αιμοδοσίας Γ.Α.Ο.Ν.Α. “Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ”, Πρόεδρος του Ιδρύματος της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας, ανέφερε ότι ο συνδυασμός θρόμβωση και καρκίνος έγιναν για πρώτη φορά γνωστά μαζί το 1865 από τον καθηγητή Armand Trousseau. Καρκίνο και φλεβική θρόμβωση παρουσιάζει το 4-20% των ασθενών με καρκίνο και αποτελεί τη 2η αιτία θανάτου. Το 15-20% όλων των νέων επεισοδίων της Εν των Βάθει Φλεβοθρόμβωσης (ΕΒΦΘ) σχετίζονται με ενεργό κακοήθεια ενώ, το 50% αυτών έχει ασυμπτωματική ΦΘΝ που διαγιγνώσκεται κατά τη σταδιοποίηση. Σε πληθυσμιακές μελέτες ο καρκίνος σχετίστηκε με 4,1 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο θρόμβωσης, ενώ η χρήση χημειοθεραπείας αύξησε τον κίνδυνο κατά 6,5 φορές.

Ασθενείς με καρκίνο που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση έχουν 2 φορές κίνδυνο ΕΦΘ και 3 φορές κίνδυνο θανατηφόρου ΠΕ σε σχέση με άτομα χωρίς καρκίνο. Οι ασθενείς με καρκίνο θα πρέπει να αξιολογούνται για τον κίνδυνο εμφάνισης VTE ή υποτροπής, Ενώ, είναι αναγκαίο όταν είναι απαραίτητη η αντιπηκτική θρομβοπροφύλαξη να αξιολογείται ο κίνδυνος αιμορραγίας,

Όπως είπε, η ενημέρωση των ασθενών για την έγκαιρη αναγνώριση των συμπτωμάτων της νόσου είναι ανθρωποσωτήρια, οι Χαμηλού Μοριακού Βάρους Ηπαρίνες (Low Molecular Weihth Heparins-LMMWHs) αποτελούν θεραπεία 1ης γραμμής και συνιστώνται ως αρχική και μακροχρόνια θεραπεία για την πλειονότητα των ασθενών. Ενώ νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά (Novel Oral AntiCoagulants -NOACs, ή Non-vitamin K antagonist Oral AntiCoagulants-NOACs, ή Direvt Oral Anticoagulants-DOACs. Οι τελευταίες μελέτες υποστηρίζουν τη χρήση των DOACs αλλά απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για την ασφαλή χρήση τους σε ασθενείς με GI και GU.

Σύμφωνα με τη γιατρό οι ασθενείς με νεοπλασία πρέπει να προφυλάσσονται με αντιπηκτικά φάρμακα ανάλογα με τους παράγοντες κινδύνου που εμφανίζουν και όχι μόνο να θεραπεύονται όταν προκύψει το πρόβλημα. Σε κάθε ασθενή ο κίνδυνος που μπορεί να εμφανιστεί να εξετάζεται εξατομικευμένα και να επανεξετάζεται στις διάφορες φάσεις της νόσου. Γι αυτό απαιτείται πολύπλευρη αντιμετώπιση με στη συνεργασία αιματολόγου, ογκολόγου, καρδιολόγου κ.λπ.

Νέες κυτταρικές θεραπείες στα νοσοκομεία την εποχή COVID-19

Προσαρμογή της διαδικασίας αποζημίωσης με παράλληλη διατήρηση του κινήτρου για παραγωγή δεδομένων μετά την εισαγωγή της θεραπείας

Για τις προκλήσεις στις γονιδιακές και κυτταρικές θεραπείες στα νοσοκομεία την εποχή του κορονοϊού μίλησε στο Cancer Week η Μαργαρίτα Βλάχου, Φαρμακοποιός στο νοσοκομείο Ευαγγελισμός. Τους τελευταίους μήνες έχουν εγκριθεί αρκετές τέτοιες θεραπείες για αιματολογικές κακοήθειες παιδιών και ενηλίκων, όμως η πανδημία έχει καταστήσει τις θεραπείες αυτές αρκετά δύσκολο να πραγματοποιηθούν. Όπως ανέφερε η κ. Βλάχου, οι θεραπείες αυτές εγκρίνονται από FDA και ΕΜΑ μετά από αποτελέσματα μη τυχαιοποημένων κλινικών μελετών, με μικρό αριθμό ασθενών, βραχύ χρόνο παρακολούθησης και περιορισμένα δεδομένα ασφαλείας και αποτελεσματικότητας. Η σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας είναι δυνητικά ευνοϊκή, όμως οι τιμές πώλησης είναι ιδιαιτέρως υψηλές.

Για τη διασφάλιση της βιωσιμότητας των συστημάτων υγείας, είναι αναγκαία η δημιουργία καθορισμένου πλαισίου διάθεσης και αποζημίωσης (τιμή προμήθειας, προσβασιμότητα, αριθμός ασθενών ανά θεραπεία). Αποτελεσματική στρατηγική αποτελεί η ταχεία πρόσβαση ασθενών στις θεραπείες αυτές, με ταυτόχρονη καταγραφή δεδομένων, με real world data και μητρώα ασθενών, ώστε να αξιολογηθεί η αξία των θεραπειών αυτών για τους μελλοντικούς ασθενείς. Αναφορικά με τους οργανισμούς ΗΤΑ, αποτελεσματική θα ήταν η προσαρμογή της διαδικασίας αποζημίωσης με παράλληλη διατήρηση του κινήτρου για παραγωγή δεδομένων μετά την εισαγωγή της θεραπείας. Τέλος, όπως τόνισε η κ. Βλάχου, απαιτούνται εναλλακτικές μέθοδοι διαμόρφωσης των τιμών σε σχέση με τις συμβατικές θεραπείες, κυρίως με βάση τον επιμερισμό του κινδύνου μεταξύ παρόχου και ΚΑΚ.

Καραδήμου Αλεξάνδρα, MD, PhD, Παθολόγος Ογκολόγος, Medical Lead Oncology, AstraZeneca Ελλάδος

«To «Πατερναλιστικό» μοντέλο άσκησης ιατρικής έχει πλέον αντικατασταθεί με το «Συναινετικό» το οποίο στηρίζεται στην αρχή της Πληροφορημένης Συναίνεσης ή αλλιώς Ενήμερης Συγκατάθεσης του ασθενούς ή του νόμιμα ορισθέντος πληρεξουσίου. Φυσικά, οι ανάγκες ενημέρωσης των ασθενών και ειδικά των ασθενών με καρκίνο, καθώς και οι προτιμήσεις τους, σχετικά με τον ρόλο που επιθυμούν να διαδραματίσουν στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων, εξατομικεύονται. Η ουσιαστική επικοινωνία των επαγγελματιών υγείας με τους ασθενείς βελτιώνει τη θεραπευτική σχέση, μειώνει στους ασθενείς το άγχος για την κατάσταση της υγείας τους, ενισχύει τη συμμόρφωσή τους στις θεραπευτικές οδηγίες και επιδρά θετικά στο τελικό αποτέλεσμα».

Πηγή: lifevalley