Χρόνια Λεμφοκυτταρική Λευχαιμία

Η Χρόνια Λεμφοκυτταρική Λευχαιμία (ΧΛΛ) αποτελεί έναν τύπο καρκίνου του αιμοποιητικού συστήματος. Σε αντίθεση με την οξεία λευχαιμία, η ΧΛΛ κατά κανόνα αναπτύσσεται με πιο αργούς ρυθμούς, παρουσιάζοντας διαφορετική εικόνα και απαιτώντας διαφορετική θεραπευτική προσέγγιση. Η ΧΛΛ είναι η συχνότερη μορφή λευχαιμίας στους ενήλικες. Η μέση ηλικία εμφάνισης είναι τα 72 έτη. Ωστόσο, υπάρχουν περιπτώσεις που η νόσος εκδηλώνεται και σε νέους ενήλικες κάτω των 30 ετών.

Η ΧΛΛ χαρακτηρίζεται από παθολογική αύξηση του αριθμού συγκεκριμένων κυττάρων του αίματος που καλούνται Β λεμφοκύτταρα. Γι’ αυτό ονομάζεται λεμφοκυτταρική. Τα Β λεμφοκύτταρα αποτελούν μία κατηγορία λευκών αιμοσφαιρίων με πολύ σημαντικό ρόλο στη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος. Από τα Β λεμφοκύτταρα προκύπτουν άλλα ώριμα κύτταρα που παράγουν τα αντισώματα. Στη ΧΛΛ, τα παθολογικά Β λεμφοκύτταρα (νεοπλασματικά), αφενός πολλαπλασιάζονται περισσότερο σε σχέση με τα φυσιολογικά και αφετέρου επιβιώνουν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, με αποτέλεσμα τη συσσώρευσή τους. Το γεγονός ότι παύουν να λειτουργούν φυσιολογικά οδηγεί στη μείωση της ικανότητας του οργανισμού να παράγει αντισώματα και να αντιμετωπίσει πιθανές λοιμώξεις. Επιπλέον, τα νεοπλασματικά κύτταρα συγκεντρώνονται στο αίμα, τον μυελό των οστών, στην σπλήνα και τους λεμφαδένες εμποδίζοντας τα υπόλοιπα φυσιολογικά κύτταρα να αναπτυχθούν. Η συσσώρευση τους στον μυελό των οστών έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση των ερυθρών αιμοσφαιρίων οδηγώντας σε αναιμία και τη μείωση των αιμοπεταλίων προκαλώντας μελανιές και εύκολη αιμορραγία.

Ένα κύριο χαρακτηριστικό της ΧΛΛ είναι η ετερογένεια, δηλαδή τα συμπτώματα και η σοβαρότητα της ασθένειας διαφέρουν από ασθενή σε ασθενή. Σε πολλούς ασθενείς οι μετρήσεις των ερυθρών κυττάρων παρουσιάζουν μικρές αλλαγές στον χρόνο και η κατάσταση της ασθένειας μπορεί να παραμείνει σταθερή για χρόνια. Σε άλλους ασθενείς, η εξέλιξη της ασθένειας μπορεί να είναι ταχύτερη. Αυτό εξαρτάται από τον ρυθμό με τον οποίο αυξάνονται τα κύτταρα.  Σήμερα, η επιστημονική έρευνα στοχεύει στην όλο και καλύτερη κατανόηση των αιτιών αυτής της ετερογένειας τόσο στην εκδήλωση όσο και στην εξέλιξη της νόσου.

Τα ακριβή αίτια για την εμφάνιση της ΧΛΛ παραμένουν ακόμη άγνωστα. Γνωρίζουμε ότι η ΧΛΛ δεν είναι αποτέλεσμα: κακής διατροφής, μη-άσκησης ή μετάδοσης. Η ΧΛΛ έχει χαρακτηριστικά χρόνιας και μη μεταδιδόμενης νόσου. Με άλλα λόγια η ΧΛΛ ΔΕΝ είναι μεταδοτική από άνθρωπο σε άνθρωπο. Τα μέχρι στιγμής δεδομένα δείχνουν πως η εμφάνιση της νόσου σχετίζεται με γενετικούς παράγοντες. Συγκεκριμένα με κάποιες αλλαγές (μεταλλάξεις) σε ένα ή περισσότερα σημεία στο «εγχειρίδιο οδηγιών» των κυττάρων (DNA). Οι «οδηγίες» αυτές περιέχουν τις πληροφορίες που χρειάζεται το κύτταρο για να λειτουργήσει, να αναπτυχθεί και να πολλαπλασιαστεί σε πολλά διαφορετικά «πακέτα» (γονίδια). Λόγω αυτών των αλλαγών στις «οδηγίες», τα Β λεμφοκύτταρα πολλαπλασιάζονται πολύ περισσότερο από ότι θα έπρεπε. Αξίζει να σημειωθεί ότι η πορεία της νόσου, δεν είναι ίδια για όλους. Η διαφορά αυτή στην εξέλιξη της νόσου, από ασθενή σε ασθενή, φαίνεται να οφείλεται στους γενετικούς παράγοντες, δηλαδή σε ποια γονίδια υπάρχουν αλλαγές και το είδος των αλλαγών αυτών.

Πολλοί ασθενείς με ΧΛΛ ακολουθούν μια τακτική «Ενεργή παρακολούθηση» της ασθένειας (“watch and wait”), σε συνεργασία με τον ογκολόγο-αιματολόγο γιατρό τους. Η τακτική αυτή αποτελείται από την συχνή παρακολούθηση από τον γιατρό (έλεγχος λεμφαδένων, σπλήνα) και την διενέργεια ιατρικών εξετάσεων (εξετάσεις αίματος). Η συχνή επαφή με τον ογκολόγο-αιματολόγο που σας παρακολουθεί είναι το κλειδί για την βέλτιστη αντιμετώπιση της ΧΛΛ. Με την ενεργή παρακολούθηση, ο γιατρός έχει εικόνα για την κατάσταση της ασθένειάς σας, δηλαδή εάν η ασθένεια είναι σταθερή ή εάν υποτροπιάζει. Κατά την διάρκεια της ενεργούς παρακολούθησης, δεν θα λαμβάνετε φάρμακα για την ΧΛΛ. Η τακτική αυτή είναι μια από τις βασικές προσεγγίσεις για την παρακολούθηση και την αντιμετώπιση της ΧΛΛ σε ασθενείς που δεν εμφανίζουν συμπτώματα και έχουν μικρές διακυμάνσεις στις μετρήσεις των κυττάρων του αίματος.

Για πολλά άτομα που διαγιγνώσκονται με ΧΛΛ είναι δύσκολο να συνειδητοποιήσουν πως η νόσος είναι μακροχρόνια και δεν χρειάζονται άμεσα θεραπεία. Ακούγοντας την λέξη «καρκίνος» και «λευχαιμία» τις οποίες  έχουν συνδέσει με κακή έκβαση και βαριές θεραπείες, δεν είναι εύκολο να συνειδητοποιήσουν πως η συγκεκριμένη μορφή λευχαιμίας είναι διαφορετική. Ενδεχομένως να νιώθετε αμφιβολίες ή δυσπιστία για την διαχείριση ή τις ικανότητες του γιατρού σας. Ενδεχομένως να νιώσετε ότι ο γιατρός σας δεν σας παρουσιάζει την κατάσταση ως έχει για να μην σας πανικοβάλλει ή πως δεν είναι σωστά ενημερωμένος.

Η απόφαση για την έναρξη της θεραπείας βασίζεται στην πορεία της νόσου και την κλινική εικόνα του ασθενούς. Όταν υπάρξει κάποια μεγάλη αλλαγή ή επιδείνωση (π.χ. το άτομο εμφανίζει συμπτώματα, αλλαγή αποτελεσμάτων εξετάσεων), μπορεί να υποδεικνύει ότι η νόσος ίσως έχει προχωρήσει. Σε αυτές τις περιπτώσεις ενδέχεται να χρειαστεί η έναρξη θεραπείας. Παρόλα αυτά, αυτό μπορεί και  να μην συμβεί για πολλά χρόνια. Σήμερα για την αντιμετώπιση της ΧΛΛ διαθέτουμε διαφορετικά φάρμακα που αξιοποιούμε είτε μεμονωμένα, είτε σε συνδυασμό για να επιτύχουμε το καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Η επιλογή της θεραπείας στηρίζεται σε 3 ισότιμες βασικές αρχές:

• Ποια είναι η συνολική κατάσταση της υγείας του ασθενούς, τυχόν άλλα νοσήματα από τα οποία πάσχει και φάρμακα που λαμβάνει.
• Ποια είναι τα ειδικά χαρακτηριστικά των παθολογικών Β λεμφοκυττάρων.
• Ποιες είναι οι προτιμήσεις του ασθενούς.

Χημειοθεραπεία

Στη χημειοθεραπεία χρησιμοποιούνται αντικαρκινικά φάρμακα. Τα φάρμακα αυτά λαμβάνονται από το στόμα ή ενδοφλέβια και ελέγχουν ή καταστρέφουν τα καρκινικά κύτταρα που αναπτύσσονται με πολύ γρήγορους ρυθμούς (βλ. ενότητα «Τι είναι η Χρόνια Λεμφοκυτταρική Λευχαιμία»). Ωστόσο, τα αντικαρκινικά φάρμακα δεν έχουν σχεδιαστεί ειδικά για τη ΧΛΛ, με συνέπεια να μην είναι τόσο αποτελεσματικά όσο θα θέλαμε. Χρησιμοποιούνται  κυρίως για να αντιμετωπίσουν συμπτώματα αλλά έχουν και σημαντικά μειονεκτήματα. Για παράδειγμα, πολλές φορές επηρεάζουν τα φυσιολογικά κύτταρα του οργανισμού, ιδίως τα κύτταρα που πολλαπλασιάζονται με γρήγορο ρυθμό, όπως είναι  τα κύτταρα των θυλάκων των τριχών, του μυελού των οστών και βλεννογόνου του στόματος και του γαστρεντερικού. Οι συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η τριχόπτωση ή ναυτία, και επιβαρύνουν την ποιότητα ζωής των ασθενών για τα διαστήματα που λαμβάνουν θεραπεία.

Μονοκλωνικά Αντισώματα

Τα μονοκλωνικά αντισώματα χορηγούνται ενδοφλεβίως και στοχεύουν σε συγκεκριμένους υποδοχείς, λειτουργούν όπως ένα κλειδί το οποίο ξεκλειδώνει μία μόνο κλειδαριά. Για παράδειγμα, μονοκλωνικά αντισώματα όπως το Rituximab και το Obinutuzumab συνδέονται με το CD20, μία πρωτεΐνη της επιφάνειας των νεοπλασματικών λεμφοκυττάρων. Έτσι, ενεργοποιούν το ανοσοποιητικό σύστημα που με τη σειρά του καταστρέφει τα καρκινικά κύτταρα. Ο συνδυασμός των μονοκλωνικών αντισωμάτων εναντίον του CD20 με ένα ή περισσότερα χημειοθεραπευτικά φάρμακα καλείται ανοσοχημειοθεραπεία και αποδείχθηκε πιο αποτελεσματική από την απλή χημειοθεραπεία.

Στοχευμένη Θεραπεία

Βασικό χαρακτηριστικό των νεοπλασματικών κυττάρων στη ΧΛΛ είναι ότι διεγείρονται και ενεργοποιούνται από ερεθίσματα στο περιβάλλον τους και ζουν περισσότερο σε σχέση με τα φυσιολογικά Β λεμφοκύτταρα. Η «στοχευμένη θεραπεία» έρχεται να αντιμετωπίσει αυτό το φαινόμενο στοχεύοντας αυτούς τους δύο βασικούς μηχανισμούς. Πρόκειται για χάπια που χορηγούνται μία φορά την ημέρα και τα χρησιμοποιούμε όλο και περισσότερο τα τελευταία χρόνια. Μία κατηγορία τέτοιων φαρμάκων είναι οι αναστολείς της πρωτεΐνης BTK. Σε αυτήν ανήκουν φάρμακα όπως το Ibrutinib και το Acalabrutinib, τα οποία εμποδίζουν την ενεργοποίηση των παθολογικών Β λεμφοκυττάρων μετά τη διέγερση από εξωτερικά ερεθίσματα, καθιστώντας τα έτσι ευάλωτα. Το Venetoclax είναι μία άλλη στοχευμένη θεραπεία που αναστέλλει την πρωτεΐνη BCL-2, η οποία προστατεύει τα κύτταρα από το θάνατο. Η δράση του φαρμάκου αυτού οδηγεί τα παθολογικά Β λεμφοκύτταρα στο θάνατο. Τόσο οι αναστολείς της BTK όσο και το venetoclax έχουν αποδειχθεί εξαιρετικά αποτελεσματικά και ασφαλή φάρμακα και επέφεραν πραγματική επανάσταση στη θεραπεία της ΧΛΛ.

Αλλογενής μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων

Στην αλλογενή μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων πραγματοποιείται καταστροφή του παθολογικού αιμοποιητικού συστήματος του ασθενούς με χημειοθεραπεία ή/και ακτινοβολία και στη συνέχεια χορηγούνται υγιή αιμοποιητικά κύτταρα από κάποιον δότη. Από τα κύτταρα αυτά θα προκύψουν όλα τα κύτταρα του αίματος. Ο δότης συνήθως είναι ο αδερφός ή η αδερφή του ασθενούς, ή και κάποιος τρίτος συμβατός δότης. Η μεταμόσχευση επιλέγεται ως θεραπεία για συγκεκριμένους ασθενείς με κάποια ορισμένα χαρακτηριστικά. Συνήθως χρησιμοποιείται σε νέους ασθενείς με πιο επιθετική μορφή της νόσου ή ανθεκτική σε άλλες θεραπείες. Αυτό συμβαίνει επειδή, σε σύγκριση με τις άλλες θεραπείες, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για να συμβεί κάποια επιπλοκή που να είναι απειλητική για τη ζωή του ασθενούς. Συνεπώς, επιλέγουμε τις άλλες διαθέσιμες θεραπείες που είναι πιο ασφαλείς και πολύ αποτελεσματικές. Παρόλα αυτά, υπάρχουν περιπτώσεις όπου η μεταμόσχευση είναι η πιο αποτελεσματική θεραπευτική λύση.

Μεταγγίσεις

Όταν ένας ασθενής έχει έλλειψη σε κάποιο ή κάποια από τα κύτταρα του αίματος με την εμφάνιση ή τον κίνδυνο εμφάνισης συμπτωμάτων τότε μπορεί να χρειαστεί μετάγγιση αίματος. Όπως ένας ασθενής όταν έχει έλλειψη σε οξυγόνο, του χορηγούμε επιπλέον οξυγόνο, έτσι και στην περίπτωση ενός ασθενούς με έλλειψη σε κύτταρα του αίματος του χορηγούμε επιπλέον κύτταρα. Η έλλειψη μπορεί να οφείλεται είτε στην ίδια τη ΧΛΛ, που όπως αναφέρθηκε τα παθολογικά κύτταρα εμποδίζουν τα υπόλοιπα φυσιολογικά, οδηγώντας σε αναιμία και έλλειψη αιμοπεταλίων (βλ. ενότητα «Τι είναι η Χρόνια Λεμφοκυτταρική Λευχαιμία»), είτε στη χημειοθεραπεία που εκτός από τα παθολογικά μπορεί να καταστρέψει και ορισμένα φυσιολογικά κύτταρα. Με αυτό τον τρόπο, αναπληρώνονται αυτά τα κύτταρα και επανέρχονται στα αναμενόμενα επίπεδα.

Μπορεί να  χρειαστεί να ζητήσετε από οικεία σας άτομα να πάνε να δωρίσουν αίμα για εσάς. Αυτό είναι συνήθης πρακτική. Καλό είναι να γνωρίζετε ότι συνήθως δεν έχει σημασία η ομάδα αίματος του δωρητή, ούτε και σε ποιο νοσοκομείο θα γίνει η δωρεά. Τα τμήματα αιμοδοσίας έχουν διαδικασίες ώστε να φροντίσουν να μεταγγιστείτε κατάλληλα. Αν χρειάζεστε κάποια βοήθεια, μπορείτε να επικοινωνήσετε με την Ελληνική Ομάδα Ασθενών με ΧΛΛ (βλ. ενότητα «Πρόσθετες Πηγές Πληροφόρησης και Υποστήριξης»).

Το μέλλον για τις θεραπείες

Το μέλλον υπόσχεται πολλά για τους ασθενείς με ΧΛΛ. Η εντυπωσιακή πρόοδος που έχουμε κάνει, συνήθως καθιστά τη ΧΛΛ μία αντιμετωπίσιμη μορφή καρκίνου με καλή πρόγνωση. Ωστόσο, παρά τις διαθέσιμες θεραπείες δεν έχουμε καταφέρει ακόμα να την μετατρέψουμε σε μία πλήρως ιάσιμη νόσο, όπως επίσης και να μειώσουμε το αντίκτυπο των θεραπειών στην ζωή των ατόμων. Γι’ αυτούς τους λόγους, η έρευνα συνεχίζεται με σκοπό την ανεύρεση των καλύτερων συνδυασμών στοχευμένων φαρμάκων που θα βελτιώσουν ακόμα περισσότερο το θεραπευτικό αποτέλεσμα.